Эта статья посвящена не отдельному заболеванию сетчатки, а осложнению, сопровождающему лечение опухолей, находящихся относительно недалеко от глаза.
Первый случай радиационной ретинопатии был описан в 1933 году H. B. Stallard, который был не только прекрасным бегуном на средние дистанции, но и офтальмологом. Так вот, он описал лучевую ретинопатию как отсроченное, но прогрессирующее проявление изменений сосудов сетчатки у пациента, ранее лечившегося капсулами радона по поводу ретинобластомы. На рисунке 1 показано, как выглядят радоновые капсулы, в настоящий момент их не используют. С тех пор было накоплено достаточное количество знаний, объясняющих нам, что лежит в основе изменений сетчатки, вызванных лучевой терапией.
Сейчас радиационную ретинопатию определяют как хроническое прогрессирующее угрожающее зрению осложнение радиационного лечение внутриглазных, орбитальных, периорбитальных, лицевых, носоглоточных и внутричерепных опухолей. Исследования показывают, что, несмотря на современные методы радиотерапевтического скрининга, примерно у 55% пациентов, получающих терапию по поводу орбитальных и периорбитальных опухолей, развивается лучевая ретинопатия, а у 50% из этих пациентов наблюдалось ухудшение состояния до угрожающих зрению сосудистых осложнений. Частота развития радиационной ретинопатии во многом определяется источником радиации, дозой получаемого излучения и типом облучения, применяемы во время лечения онкологии, а также характером самой опухоли. Есть несколько факторов, таких как молодой возраст, сахарный диабет, гипертония, близкое к глазу расположение опухоли и одновременная химиотерапия, которые способствуют возникновению и развитию радиационной ретинопатии.
Признаки радиационной ретинопатии в среднем появляются через 1,5 -3 года после лучевой терапии и со временем клиническая картина ухудшается.
Первый случай радиационной ретинопатии был описан в 1933 году H. B. Stallard, который был не только прекрасным бегуном на средние дистанции, но и офтальмологом. Так вот, он описал лучевую ретинопатию как отсроченное, но прогрессирующее проявление изменений сосудов сетчатки у пациента, ранее лечившегося капсулами радона по поводу ретинобластомы. На рисунке 1 показано, как выглядят радоновые капсулы, в настоящий момент их не используют. С тех пор было накоплено достаточное количество знаний, объясняющих нам, что лежит в основе изменений сетчатки, вызванных лучевой терапией.
Сейчас радиационную ретинопатию определяют как хроническое прогрессирующее угрожающее зрению осложнение радиационного лечение внутриглазных, орбитальных, периорбитальных, лицевых, носоглоточных и внутричерепных опухолей. Исследования показывают, что, несмотря на современные методы радиотерапевтического скрининга, примерно у 55% пациентов, получающих терапию по поводу орбитальных и периорбитальных опухолей, развивается лучевая ретинопатия, а у 50% из этих пациентов наблюдалось ухудшение состояния до угрожающих зрению сосудистых осложнений. Частота развития радиационной ретинопатии во многом определяется источником радиации, дозой получаемого излучения и типом облучения, применяемы во время лечения онкологии, а также характером самой опухоли. Есть несколько факторов, таких как молодой возраст, сахарный диабет, гипертония, близкое к глазу расположение опухоли и одновременная химиотерапия, которые способствуют возникновению и развитию радиационной ретинопатии.
Признаки радиационной ретинопатии в среднем появляются через 1,5 -3 года после лучевой терапии и со временем клиническая картина ухудшается.
Рисунок 1. В 2003 году был описан случай обращения пациента с новообразованием верхнего века левого глаза. В возрасте 14-ти месяцев ему имплантировали пять радоновых капсул для лечения кавернозной гемангиомы (лечения не требуется), две из них выпали через неделю после имплантации, об оставшихся трех он узнал через 25-ть лет на приеме у стоматолога. Капсулы никак пациента все эти годы не беспокоили. (а) Край радоновой капсулывиден на кожеверхнего века через 40 лет после имплантации. (б) Передне-задняя проекция левой глазницы, показывающая три оставшихся капсулы радона. (в) Радоновая капсула после удаления, исходная золотая оболочка, окружающая её, отсутствует. Удалять еще две радоновые капсулы, находящиеся в глазнице, пациент отказался.
Всё как обычно из-за сосудов
Гистологические и ультраструктурные исследования показывают, что основным звеном, запускающим развитие радиационной ретинопатии, является повреждение клеток внутреннего слоя сосудистой стенки (эндотелия). Хромосомы данных клеток в сосудах сетчатки очень радиочувствительны, и поэтому они легко гибнут. Скорость их гибели начинает превышать способность эндотелиального слоя поддерживать свою целостность за счет деления живых клеток, что запускает каскады воспаления и свертывания крови внутри сосудов, что в свою очередь приводит к закупорке капилляров сетчатки, а это уже ведет к ишемии сетчатки. Экспериментальные работы, выполненные на приматах, показали, что уровень ишемии сетчатки положительно коррелирует с полученной дозой радиации.
Клинические и гистопатологические изменения сетчатки, наблюдаемые при лучевой и диабетической ретинопатии очень похожи, так как в обоих случаях изначально страдает именно эндотелиальный слой сосудов.
Измененная гемодинамика сосудов сетчатки приводит к запустеванию одних сосудов и расширению других, по которым кровь течет в обход пораженного места. У этих «обходных» сосудов толстая стенка, но в них широкие пространства между эндотелиальными клетками, что в конечном итоге приводит к сосудистой недостаточности и просачиванию жидкости через стенки сосудов (т. е. макулярному отеку).
Исследования показали, что задний полюс сетчатки более радиочувствителен, чем периферическая её часть. Первичными проявлениями данного тяжелого осложнения являются микроаневризмы, ватные экссудаты, кровоизлияния в сетчатку, отсутствие капиллярной перфузии и инфаркт слоя нервных волокон (рис. 2). Эти эффекты могут сопровождаться кистозным макулярным отеком, изменениями диаметра просвета сосудов, образованием новых сосудов, кровоизлиянием в стекловидное тело и развитием витреоретинальных тракций.
Клинические и гистопатологические изменения сетчатки, наблюдаемые при лучевой и диабетической ретинопатии очень похожи, так как в обоих случаях изначально страдает именно эндотелиальный слой сосудов.
Измененная гемодинамика сосудов сетчатки приводит к запустеванию одних сосудов и расширению других, по которым кровь течет в обход пораженного места. У этих «обходных» сосудов толстая стенка, но в них широкие пространства между эндотелиальными клетками, что в конечном итоге приводит к сосудистой недостаточности и просачиванию жидкости через стенки сосудов (т. е. макулярному отеку).
Исследования показали, что задний полюс сетчатки более радиочувствителен, чем периферическая её часть. Первичными проявлениями данного тяжелого осложнения являются микроаневризмы, ватные экссудаты, кровоизлияния в сетчатку, отсутствие капиллярной перфузии и инфаркт слоя нервных волокон (рис. 2). Эти эффекты могут сопровождаться кистозным макулярным отеком, изменениями диаметра просвета сосудов, образованием новых сосудов, кровоизлиянием в стекловидное тело и развитием витреоретинальных тракций.
Рисунок 2. Радиационная ретинопатия. Цветные фотографии глазного дна демонстрируют клинические признаки выраженных двусторонних изменений на сетчатке. Множественные кровоизлияния указаны треугольниками, ватные экссудаты отмечены стрелками
Снижение зрения вследствие макулярного отека является самым ранним симптомом радиационной ретинопатии. Интересно, что макулярный отек может быть обнаружен на ОКТ (рис. 3) примерно на пять месяцев раньше, чем у пациента появятся другие клинические признаки радиационной ретинопатии.
Важно отметить, что помимо сетчатки, лучевая терапия поражает передний отрезок глаза. Глазные структуры имеют различную чувствительность к радиации и ее воздействиям. Острые кратковременные эффекты на веки и передний сегмент включают: отек век, дерматит, эритему, выпадение ресниц, конъюнктивит, дерматит, кератит, изъязвление роговицы и ирит. Отсроченные и отдаленные лучевые воздействия на структуры глаза проявляются некрозом тканей, сухостью глаз, телеангиэктазиями, расплавлением склеры, образованием катаракты, вторичной глаукомой, неоваскуляризацией роговицы и радиационно-индуцированнымраком.
Важно отметить, что помимо сетчатки, лучевая терапия поражает передний отрезок глаза. Глазные структуры имеют различную чувствительность к радиации и ее воздействиям. Острые кратковременные эффекты на веки и передний сегмент включают: отек век, дерматит, эритему, выпадение ресниц, конъюнктивит, дерматит, кератит, изъязвление роговицы и ирит. Отсроченные и отдаленные лучевые воздействия на структуры глаза проявляются некрозом тканей, сухостью глаз, телеангиэктазиями, расплавлением склеры, образованием катаракты, вторичной глаукомой, неоваскуляризацией роговицы и радиационно-индуцированнымраком.
Лечение
В настоящее время не разработан единый алгоритм лечения пациентов с радиационной ретинопатией. Учитывая, что клиническая картина схожа с тем, что наблюдается при диабетической ретинопатии, то и лечение, которое получают данные две группы пациентов похоже. Сейчас активно используют anti-VEGF препараты, стероиды, лазерное и хирургическое лечение. Выбор метода лечения и их комбинации зависит от конкретного случая, подбирается индивидуально врачом, учитывая тип изменений на сетчатке, а также наличие сопутствующих глазных заболеваний и факторов риска.
Рисунок 3. ОКТ снимки динамики изменений центральной зоны сетчатки на фоне проводимой anti-VEGF терапии радиационной ретинопатии. А – снимок до начала лечения. Выраженное кистоподобное скопление жидкости в слоях сетчатки (обозначено стрелками). Это макулярный отек. В - после введения первой дозы anti-VEGFпрепарата. Отёк макулярной области сетчатки сохраняется. С – ОКТ картина после второй дозы anti-VEGFпрепарата. Отмечается выраженная положительная динамика: слои сетчатки структурны, сохраняется незначительный отек в виде единичных кист. D – ОКТ снимок сетчатки после третьей инъекции anti-VEGF препарата. Макулярный отёк отсутствует.
Какие перспективы?
Понимание причин развития радиационной ретинопатии ведет к тому, что ученые пытаются с одной стороны улучшить методы лучевой терапии опухолей, сделать их более безопасными для окружающих опухоль тканей и требующих меньшую радиационную нагрузку для достижения желаемого эффекта, а с другой стороны разрабатываются профилактические схемы лечения, препятствующие развитию осложнений после лучевой терапии.
Благодаря недавним достижениям в области нанотехнологий были созданы неинвазивные методы лечения внутриглазных опухолей, где происходит концентрация высокой дозы излучения в области опухоли и ее границ, при этом облучение диска зрительного нерва и фовеолярной ямки минимальны. Ngwa с соавт.обогащают клетки меланомы хориоидеи наночастицами золота и Йода125, что при последующей брахитерапии увеличивает чувствительность опухолевых клеток к поглощению радиации и увеличивает дозу, воздействующую на опухоль, оставляя при этом нормальную ткань незатронутой.
Хорошие результаты показала активная тактика профилактического введения препаратов, предотвращающих рост патологических сосудов (анти-VEGF препараты) и стероидов внутрь глаза по разработанной схеме, в некоторых случаях в сочетании с лазерным лечением.
Таким образом, в настоящее время исследуются несколько новых технологий и методов профилактики и лечения радиационной ретинопатии. В дальнейшем есть вероятность создания более целенаправленного и менее разрушительного метода лучевой терапии, а также более патогенетически обоснованных терапевтических способов лечения радиационно-индуцированных осложнений, приводящих к потере зрения.
Благодаря недавним достижениям в области нанотехнологий были созданы неинвазивные методы лечения внутриглазных опухолей, где происходит концентрация высокой дозы излучения в области опухоли и ее границ, при этом облучение диска зрительного нерва и фовеолярной ямки минимальны. Ngwa с соавт.обогащают клетки меланомы хориоидеи наночастицами золота и Йода125, что при последующей брахитерапии увеличивает чувствительность опухолевых клеток к поглощению радиации и увеличивает дозу, воздействующую на опухоль, оставляя при этом нормальную ткань незатронутой.
Хорошие результаты показала активная тактика профилактического введения препаратов, предотвращающих рост патологических сосудов (анти-VEGF препараты) и стероидов внутрь глаза по разработанной схеме, в некоторых случаях в сочетании с лазерным лечением.
Таким образом, в настоящее время исследуются несколько новых технологий и методов профилактики и лечения радиационной ретинопатии. В дальнейшем есть вероятность создания более целенаправленного и менее разрушительного метода лучевой терапии, а также более патогенетически обоснованных терапевтических способов лечения радиационно-индуцированных осложнений, приводящих к потере зрения.
Автор:
Анастасия Алексеевна Кузьмина, врач-офтальмолог, офтальмохирург
Научный редактор:
Марина Валерьевна Тихонович, к.м.н., врач-офтальмолог клиники «Открытие», г. Сергиев Посад
Список литературы:
1. Smith, G. T., & Brittain, G. P.(2003).Extrusion of a radon seed after 40 years, a case of mistaken identity.Eye,17(2),268-270. https://doi.org/10.1038/sj.eye.6700291
2. García-O'Farrill N, Pugazhendhi S, Karth PA, Hunter AA. Radiation retinopathy intricacies and advances in management. Semin Ophthalmol. 2022 May 19;37(4):417-435. doi: 10.1080/08820538.2021.2000623.
2. García-O'Farrill N, Pugazhendhi S, Karth PA, Hunter AA. Radiation retinopathy intricacies and advances in management. Semin Ophthalmol. 2022 May 19;37(4):417-435. doi: 10.1080/08820538.2021.2000623.
