Есть заболевания, которые на слуху у людей, о которых многие что-то слышали, и это не относится к заболеванию, о котором сейчас пойдет речь. Ламеллярный макулярный разрыв – не редкая патология, однако почти в 100 % случаев пациенты впервые слышат о нем от врача, когда им ставится такой диагноз.
Что за лев этот тигр
Для того, чтобы наши глаза видели необходимо соблюдение двух условий:
Существует два типа макулярных разрывов: полный (сквозной)– он проходит через все слои сетчатки (рис. 1В) и ламеллярный (несквозной)–поражаются только внутренние слои сетчатки, а оставшаяся половина сетчатки остается интактной (рис. 1Г).
- чтобы внутрь глаза проникал свет;
- чтобы сетчатка правильно этот свет воспринимала.
Существует два типа макулярных разрывов: полный (сквозной)– он проходит через все слои сетчатки (рис. 1В) и ламеллярный (несквозной)–поражаются только внутренние слои сетчатки, а оставшаяся половина сетчатки остается интактной (рис. 1Г).
Человек со сквозным макулярным разрывом постепенно теряет способность читать, распознавать лица других людей, заниматься рукоделием. При ламеллярном макулярном разрыве клетки сетчатки повреждаются меньше, из-за чего на начальных этапах жалоб совсем нет, острота зрения может долгое время сохраняться на прежнем уровне. Но по мере развития процесса также могут появляться жалобы на искривления прямых линий, снижение зрения.
Зрение на распутье
С возрастом качество зрения во многом определяется состоянием стекловидного тела. Именно от того насколько безболезненно произойдет его постепенно отделение от нижерасположенной сетчатки, зависит будет ли развиваться макулярный разрыв или нет.
В подавляющем большинстве случаев стекловидное тело отходит от сетчатки, не причиняя последней никаких повреждений. Это событие остается человеком абсолютно незамеченным. Если же в макулярной зоне образовывается достаточно выраженное сращение между сетчаткой и стекловидным телом, что наблюдается примерно в 4% случаев, то при постепенном его отхождении вначале возникает тракция (рис. 1Б), а затем, в зависимости от силы натяжения сквозной или ламеллярный разрывы сетчатки.
В подавляющем большинстве случаев стекловидное тело отходит от сетчатки, не причиняя последней никаких повреждений. Это событие остается человеком абсолютно незамеченным. Если же в макулярной зоне образовывается достаточно выраженное сращение между сетчаткой и стекловидным телом, что наблюдается примерно в 4% случаев, то при постепенном его отхождении вначале возникает тракция (рис. 1Б), а затем, в зависимости от силы натяжения сквозной или ламеллярный разрывы сетчатки.
При этом, как мы уже говорили, сквозной макулярный разрыв сразу снижает зрение пациентов, и его лечение требует незамедлительного проведения операции, а вот жалобы на ламеллярный разрыв возникают редко.
Случился ламеллярный разрыв. Что дальше?
Возможны следующие три варианта развития событий:
1. Стабилизация – примерно 80% случаев.
Процесс останавливается в своем развитии, не происходит дальнейшего ухудшения. Зрение сохраняется на том уровне, который есть или снижается по другим причинам (например, из-за помутнения хрусталика).
2. Прогрессирование – около 20% случаев.
Размер ламеллярного разрыва увеличивается в ширину, либо он становится более глубоким, при этом могут усиливаться искривления прямых линий, снижаться зрение.
3. Прогрессирование с переходом в сквозной разрыв – такое происходит редко.
Самый неблагоприятный вариант. Жалобы соответствующе усиливаются, так как повреждение сетчатки увеличивается.
1. Стабилизация – примерно 80% случаев.
Процесс останавливается в своем развитии, не происходит дальнейшего ухудшения. Зрение сохраняется на том уровне, который есть или снижается по другим причинам (например, из-за помутнения хрусталика).
2. Прогрессирование – около 20% случаев.
Размер ламеллярного разрыва увеличивается в ширину, либо он становится более глубоким, при этом могут усиливаться искривления прямых линий, снижаться зрение.
3. Прогрессирование с переходом в сквозной разрыв – такое происходит редко.
Самый неблагоприятный вариант. Жалобы соответствующе усиливаются, так как повреждение сетчатки увеличивается.
Диагностика центральных разрывов сетчатки
Для выявления таких тонких изменений центральной области выполняется оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки (рис. 1). Она позволяет подробно рассмотреть все произошедшие изменения с сетчаткой и отслеживать развитие процесса.
Рисунок 1. Данные оптической когерентной томографии центральной зоны сетчатки: А - норма, Б - витреомакулярный тракционный синдром, В - сквозной макулярный разрыв, Г - ламеллярный макулярный разрыв.
Тактика действий
При обнаружении ламеллярного разрыва первая задача – понять прогрессирует заболевание или нет. Для этого через каждые 3-6 месяцев (срок определяется врачом) проводят динамические осмотры. Также важным методом самоконтроля, помогающим отслеживать изменения на сетчатке, является тест Амслера (рис. 2). Как его выполнять мы подробно писали ранее. Посмотреть.
При усилении искривлений линий следует как можно раньше обратиться к врачу!
При усилении искривлений линий следует как можно раньше обратиться к врачу!
При прогрессировании заболевания и нарастании жалоб требуется проведение операции. Учитывая, что на момент операции повреждение центральной зоны сетчатки уже имеется и какое-то время существует, важно понимать, что её восстановление до идеального состояния как было раньше крайне маловероятно, а в ряде случаев совсем невозможно. Формулируется прогноз так – мы ждем, что после операции искривления уменьшаться, но полностью они могут не уйти, это закономерно и ожидаемо.
Рисунок 2.Тест Амслера (А) и то, как может видеть его пациент с формирующимся сквозным макулярным разрывом.
Таким образом, в большинстве случаев ламеллярный макулярный разрыв сетчатки может быть случайной находкой на плановом осмотре у офтальмолога и не требует активного лечения. Однако следует регулярно наблюдать за состоянием ламеллярного разрыва и посещать офтальмолога по рекомендуемому графику!
Список литературы
1) Liesenborghs, I. Prevalence of optical coherence tomography detected vitreomacular interface disorders: The Maastricht Study / I. Liesenborghs, E.E.B. De Clerck, T.T.J.M. Berendschot [et al.] // Acta. Ophthalmol. – 2018. – Vol. 96, № 7. – P. 729-736. https://doi.org/10.1111/aos.13671
2) Bringmann, A. Degenerative lamellar macular holes: Tractional development and morphological alterations / A. Bringmann, J.D. Unterlauft, R. Wiedemann [et al.] // International Ophthalmology. – 2021. – Vol.41. – P. 1203-1221. https://doi.org/10.1007/s10792-020-01674-0
3) Hubschman, J. P. Optical coherence tomography-based consensus definition for lamellar macular hole / J. P. Hubschman, A. Govetto, R.F. Spaide [et al.] // Br. J. Ophthalmol. – 2020. – P. 315432. https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2019-315432
4) Theodossiadis, P. G. Evolution of lamellar macular hole studied by optical coherence tomography / P.G. Theodossiadis, V.G. Grigoropoulos, I. Emfietzoglou [et al.] // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2009. – Vol. 247, № 1. – P. 13-20. https://doi.org/10.1007/s00417-008-0927-z
5) Bottoni, F. The natural history of lamellar macular holes: a spectral domain optical coherence tomography study / F. Bottoni, A.P. Deiro, A. Giani [et al.] // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2013. – Vol. 251, № 2. – P. 467-475. https://doi.org/10.1007/s00417-012-2044-2
Автор:
Ведерникова Ольга Юрьевна, врач-офтальмолог.
