Споры о необходимости проводить профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки, особенно перед рефракционными операциями, разделили специалистов на два лагеря. Некоторые врачи считают, что перед операцией на глазах, особенно если человек страдает близорукостью, нужно лечить любые изменения на сетчатке, которые в дальнейшем могут привести к отслойке. Другие врачи сомневаются в том, что перед лазерной коррекцией зрения целесообразно заниматься лечением сетчатки, и считают, что это можно сделать в послеоперационном периоде.
Одной из самых частых причин развития отслойки сетчатки – это образование в ней сквозных разрывов, которые часто встречаются у людей с близорукостью, и нередко сочетаются с изменениями в стекловидном теле (рис.1).
Одной из самых частых причин развития отслойки сетчатки – это образование в ней сквозных разрывов, которые часто встречаются у людей с близорукостью, и нередко сочетаются с изменениями в стекловидном теле (рис.1).
Рис.1. а – сетчатка глаза полностью прилежит; b–сетчатка отслоена в нижнем сегменте глаза
Крупное исследование Британского биобанка показало, что с ростом степени близорукости на каждые 6 диоптрий риск отслойки сетчатки увеличивается в 7,2 раза. В Шотландии выяснили, что что у людей с высокой степенью близорукости (>-6 диоптрий) риск отслойки сетчатки составляет 17%, что сопоставимо с другими европейскими исследованиями, но ниже, чем в азиатских странах (34%).
Факторы, увеличивающие риск отслойки сетчатки у близоруких людей: тонкая склонная к образованию различных изменений по периферии сетчатка, наличие проблем со стекловидным телом глаза и решетчатой дегенерации сетчатки. При близорукости отхождение стекловидного тела от сетчатки происходит примерно на 10-ть лет раньше, что объясняют увеличенным объемом глаза, превышающим продукцию компонентов стекловидного тела.
Факторы, увеличивающие риск отслойки сетчатки у близоруких людей: тонкая склонная к образованию различных изменений по периферии сетчатка, наличие проблем со стекловидным телом глаза и решетчатой дегенерации сетчатки. При близорукости отхождение стекловидного тела от сетчатки происходит примерно на 10-ть лет раньше, что объясняют увеличенным объемом глаза, превышающим продукцию компонентов стекловидного тела.
Рис.2 решетчатая дегенерация сетчатки
Решетчатая дегенерация (рис. 2) представляет собой четко отграниченную по окружности область истончения сетчатки с поверхностными карманами разжиженного стекловидного тела и твердой спайкой вдоль ее границ. Этот тип дегенерации наблюдается почти в 10% глаз здорового населения во всем мире и приводит лишь к 1% отслоек сетчатки. Но в близоруких глазах наличие решетчатой дегенерации увеличивает риск развития отслойки до 20%. Другие периферические дегенерации сетчатки также могут способствовать развитию отслойки сетчатки, но они менее изучены.
Процедура лазерной коррекции зрения под названием LASIK была впервые проведена в 1989 году и с тех пор её активно используют по всему миру. За это время было собрано много данных о том, как проходит эта операция и какие могут возникнуть проблемы после неё. Считается, что LASIKможет увеличить риск отслойки сетчатки из-за изменений внутриглазного давления (ВГД), вызванных процедурой. Во время первого этапа операции ВГД увеличивается в три раза, затем происходит резкое его снижение до нормальных значений. Эти колебания давления похожи на процессы, происходящие в глазу при контузии (рис.3). Также работа эксимерного лазера создает ударную волну, которая может стимулировать отслойку стекловидного тела.
Процедура лазерной коррекции зрения под названием LASIK была впервые проведена в 1989 году и с тех пор её активно используют по всему миру. За это время было собрано много данных о том, как проходит эта операция и какие могут возникнуть проблемы после неё. Считается, что LASIKможет увеличить риск отслойки сетчатки из-за изменений внутриглазного давления (ВГД), вызванных процедурой. Во время первого этапа операции ВГД увеличивается в три раза, затем происходит резкое его снижение до нормальных значений. Эти колебания давления похожи на процессы, происходящие в глазу при контузии (рис.3). Также работа эксимерного лазера создает ударную волну, которая может стимулировать отслойку стекловидного тела.
Рис.3. Эффект аспирационного кольца, используемого на первом этапе выполнения LASIK, на распределение сил внутри глаза
Следовательно, пациентам, которые собираются делать LASIK, рекомендуется пройти осмотр глаз с профилактической лазерной коагуляцией решетчатых дегенераций, атрофических отверстий и/или клапанных разрывов сетчатки для снижения рисков развития её отслойки.
Вопрос о том способствует ли выполнение самого LASIK развитию отслойки сетчатки также до сих пор актуален. Ruiz-Moreno с соав. ретроспективно изучили 3009 глазах, перенесших LASIK, и сообщили о низкой частоте (0,36%)отслоек у своих пациентов после профилактической лазерной фотокоагуляции сетчатки. При этом, если у пациентов случалось развитие отслойки сетчатки, то в среднем это происходило через 24,6±20,4 месяца после проведения им LASIK, что является достаточно большим сроком, за который могли образоваться новые изменения на сетчатке, в свою очередь и приведшие к ее дальнейшей отслойке. Тем не менее, на сегодняшний день нет точных данных о том, как LASIK влияет на вероятность развития отслойки сетчатки, и нужны более детальные исследования.
Несмотря на то, что в мире выполнено уже более 40 миллионов операций LASIK, начиная с 2015 года его популярность начала падать. Возможно, это связано с распространением других методов лазерной коррекции рефракции. В 2008 году появилась технология SMILE (экстракция лентикулы через малый разрез). Производители заявляют (публикаций по этому поводу не нашлось), что создаваемый вакуум в глазу пациентов во время операции примерно в четыре раза ниже, чем при LASIK. Так же нет больших исследований, анализирующих частоту развития отслойки сетчатки после SMILE, что, вероятно, тоже обусловлено относительно небольшим временем существования данной технологии и недостаточным количеством накопленных данных. При этом нигде не исключается вероятность развития отслойки сетчатки после SMILE.
Отдельно хочется отметить, что многие пациенты недооценивают риски развития у них отслойки сетчатки после проведенной им лазерной коррекции зрения. В 2019 году провели опрос 44 пациентов, которым до этого была выполнена лазерная коррекция зрения методом SMILE. 27% респондентов оценили, что SMILE снизил у них риск развития отслойки сетчатки и катаракты, при этом 80% пациентов с высокой близорукостью недооценили индивидуальный риск развития отслоения сетчатки. Кроме того, 57% заявили, что не обратились бы к офтальмологу до тех пор, пока в течение 1 недели у них не наблюдались бы симптомы, соответствующие острой отслойке сетчатки, и только 27% немедленно обратились бы в отделение неотложной помощи. Эти данные нам показывают, насколько плохо осведомлены пациенты о собственных рисках, связанных с наличием у них близоруких глаз.
В заключении хочу выразить свое мнение, что всем пациентам перед рефракционной хирургией следует проводить тщательный осмотр периферии сетчатки с лазерной коагуляцией всех изменений, предрасполагающих к развитию отслойки сетчатки. Пациентов следует предупредить о том, что рефракционная хирургия не снижает риск развития отслойки. Пациенты с высоким риском отслойки сетчатки должны быть информированы о симптомах отслойки стекловидного тела и сетчатки, а также о ценности периодических послеоперационных обследований.
Список литературы:
1. Govers, B. M., Van Huet, R. A., Roosing, S., Keijser, S., Los, L. I., Den Hollander, A. I., &Klevering, B. J. (2023). The genetics and disease mechanisms of rhegmatogenous retinal detachment. Progress in Retinal and Eye Research, 97, 101158. https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2022.101158
2. Arevalo, J Fernando (2008). Posterior segment complications after laser-assisted in situ keratomileusis. CurrentOpinioninOphthalmology, 19(3), 177–184. doi:10.1097/icu.0b013e3282fb7c15
3. Ruiz-Moreno JM, Alió JL (2003). "Incidence of retinal disease following refractive surgery in 9,239 eyes". JournalofRefractiveSurgery. 19 (5): 534–47. doi:10.3928/1081-597X-20030901-08
4. Corcoran KJ (July 2015). "Macroeconomic landscape of refractive surgery in the United States". CurrentOpinioninOphthalmology. 26 (4): 249–54. doi:10.1097/ICU.0000000000000159.
5. Kaymak H, Devenijn M, Neller K, Cosma C, Sickenberger W, Seitz B, Langenbucher A, Schwahn H. Post-SMILE – Was Myope überihresekundäremmetropenAugenwissen [Post-SMILE-What myopes know about their secondary emmetropic eyes]. Ophthalmologie. 2023 Apr;120(4):400-405. German. doi:10.1007/s00347-022-01741-0. Epub 2022 Oct 17. PMID: 36251042.
Автор: Марина Валерьевна Тихонович, к.м.н.
Клиника микрохирургии глаза «Открытие», г. Сергиев Посад
Вопрос о том способствует ли выполнение самого LASIK развитию отслойки сетчатки также до сих пор актуален. Ruiz-Moreno с соав. ретроспективно изучили 3009 глазах, перенесших LASIK, и сообщили о низкой частоте (0,36%)отслоек у своих пациентов после профилактической лазерной фотокоагуляции сетчатки. При этом, если у пациентов случалось развитие отслойки сетчатки, то в среднем это происходило через 24,6±20,4 месяца после проведения им LASIK, что является достаточно большим сроком, за который могли образоваться новые изменения на сетчатке, в свою очередь и приведшие к ее дальнейшей отслойке. Тем не менее, на сегодняшний день нет точных данных о том, как LASIK влияет на вероятность развития отслойки сетчатки, и нужны более детальные исследования.
Несмотря на то, что в мире выполнено уже более 40 миллионов операций LASIK, начиная с 2015 года его популярность начала падать. Возможно, это связано с распространением других методов лазерной коррекции рефракции. В 2008 году появилась технология SMILE (экстракция лентикулы через малый разрез). Производители заявляют (публикаций по этому поводу не нашлось), что создаваемый вакуум в глазу пациентов во время операции примерно в четыре раза ниже, чем при LASIK. Так же нет больших исследований, анализирующих частоту развития отслойки сетчатки после SMILE, что, вероятно, тоже обусловлено относительно небольшим временем существования данной технологии и недостаточным количеством накопленных данных. При этом нигде не исключается вероятность развития отслойки сетчатки после SMILE.
Отдельно хочется отметить, что многие пациенты недооценивают риски развития у них отслойки сетчатки после проведенной им лазерной коррекции зрения. В 2019 году провели опрос 44 пациентов, которым до этого была выполнена лазерная коррекция зрения методом SMILE. 27% респондентов оценили, что SMILE снизил у них риск развития отслойки сетчатки и катаракты, при этом 80% пациентов с высокой близорукостью недооценили индивидуальный риск развития отслоения сетчатки. Кроме того, 57% заявили, что не обратились бы к офтальмологу до тех пор, пока в течение 1 недели у них не наблюдались бы симптомы, соответствующие острой отслойке сетчатки, и только 27% немедленно обратились бы в отделение неотложной помощи. Эти данные нам показывают, насколько плохо осведомлены пациенты о собственных рисках, связанных с наличием у них близоруких глаз.
В заключении хочу выразить свое мнение, что всем пациентам перед рефракционной хирургией следует проводить тщательный осмотр периферии сетчатки с лазерной коагуляцией всех изменений, предрасполагающих к развитию отслойки сетчатки. Пациентов следует предупредить о том, что рефракционная хирургия не снижает риск развития отслойки. Пациенты с высоким риском отслойки сетчатки должны быть информированы о симптомах отслойки стекловидного тела и сетчатки, а также о ценности периодических послеоперационных обследований.
Список литературы:
1. Govers, B. M., Van Huet, R. A., Roosing, S., Keijser, S., Los, L. I., Den Hollander, A. I., &Klevering, B. J. (2023). The genetics and disease mechanisms of rhegmatogenous retinal detachment. Progress in Retinal and Eye Research, 97, 101158. https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2022.101158
2. Arevalo, J Fernando (2008). Posterior segment complications after laser-assisted in situ keratomileusis. CurrentOpinioninOphthalmology, 19(3), 177–184. doi:10.1097/icu.0b013e3282fb7c15
3. Ruiz-Moreno JM, Alió JL (2003). "Incidence of retinal disease following refractive surgery in 9,239 eyes". JournalofRefractiveSurgery. 19 (5): 534–47. doi:10.3928/1081-597X-20030901-08
4. Corcoran KJ (July 2015). "Macroeconomic landscape of refractive surgery in the United States". CurrentOpinioninOphthalmology. 26 (4): 249–54. doi:10.1097/ICU.0000000000000159.
5. Kaymak H, Devenijn M, Neller K, Cosma C, Sickenberger W, Seitz B, Langenbucher A, Schwahn H. Post-SMILE – Was Myope überihresekundäremmetropenAugenwissen [Post-SMILE-What myopes know about their secondary emmetropic eyes]. Ophthalmologie. 2023 Apr;120(4):400-405. German. doi:10.1007/s00347-022-01741-0. Epub 2022 Oct 17. PMID: 36251042.
Автор: Марина Валерьевна Тихонович, к.м.н.
Клиника микрохирургии глаза «Открытие», г. Сергиев Посад
