У пациентов часто возникает вопрос, зачем терапевт их направляет на осмотр к офтальмологу, если у них нет никаких жалоб на зрение. Действительно, зачем?
Окно во внутренний мир
Одним из таких показаний является наличие гипертонической болезни, когда артериальное давление выше 140/90 мм рт. ст.
Поскольку сосуды сетчатки видны невооруженным глазом, в отличии, например, от сосудов мозга или сердца, то мы, фактически, смотря на них получаем «окно» для изучения состояния сосудов всего организма и возможность прогнозировать течение основного заболевания. Высокое артериальное давление приводит к поражению стенки сосудов и нарушению питания различных органов и тканей организма. В глазу от высокого давления чаще всего страдает сетчатка и развивается гипертоническая ретинопатия (ГР), также может наблюдаться поражение сосудов хориоидеи и зрительного нерва. Высокое артериальное давление является важнейшим фактором развития резкого непрохождения крови (окклюзии) по венам и артериям сетчатки; значительно утяжеляет картину диабетического поражения сетчатки, возрастной макулопатии и глаукомы.
Поскольку сосуды сетчатки видны невооруженным глазом, в отличии, например, от сосудов мозга или сердца, то мы, фактически, смотря на них получаем «окно» для изучения состояния сосудов всего организма и возможность прогнозировать течение основного заболевания. Высокое артериальное давление приводит к поражению стенки сосудов и нарушению питания различных органов и тканей организма. В глазу от высокого давления чаще всего страдает сетчатка и развивается гипертоническая ретинопатия (ГР), также может наблюдаться поражение сосудов хориоидеи и зрительного нерва. Высокое артериальное давление является важнейшим фактором развития резкого непрохождения крови (окклюзии) по венам и артериям сетчатки; значительно утяжеляет картину диабетического поражения сетчатки, возрастной макулопатии и глаукомы.
Картины на глазном дне
Изменения, наблюдаемые на сетчатке, зависят от длительности существования и тяжести течения гипертонической болезни. Для начальной стадии гипертонической ретинопатии характерны изменения артерий сетчатки, вызванные их спазмом и атеросклерозом. При этом офтальмолог видит изменения в цвете стенок сосудов, сужение артериол и расширение венул, часто наблюдается картина артериовенозного сдавления, когда артерия с патологически утолщенной сосудистой стенкой сдавливает вену и тем самым затрудняет ток крови по последней (рис. 1). Данное состояние является обратимым при своевременном начале гипотензивной терапии. Первая стадия гипертонической ретинопатии обычно протекает бессимптомно со стороны органа зрения.
рисунок 1
С прогрессированием основного заболевания нарастает и картина изменений на глазном дне. Стенки сосудов настолько изменяются, что это приводит к кровоизлияниям из них, в виде «языков пламени», развитию микроаневризм, пропотеванию жидкости и отеку сетчатки, нарушению питания окружающих тканей и образованию очагов ишемии похожих на «комки ваты» (рис. 2) или отложению твердых экссудатов в «форме звезды» (рис. 3).
рисунок 2
Длительная неконтролируемая злокачественная артериальная гипертензия характеризуется всем вышеперечисленным и отеком диска зрительного нерва (рис. 3). Наличие отека диска зрительного нерва является показанием к срочной госпитализации пациента и немедленному снижению артериального давления, так как это состояние грозит необратимой потерей зрения.
рисунок 3
Предсказания по сосудам сетчатки
По картине сосудистых изменений на глазном дне можно строить прогноз развития сосудистых поражений других органов, особенно вероятность инсульта мозга. В исследовании на 2907-ми пациентах с артериальной гипертензией, за которыми наблюдали более 13-ти лет, периодически фотографируя изменения у них на сетчатке, было показано, что выраженность гипертонической ретинопатии предсказывает долгосрочный риск развития инсульта, независимо от уровня артериального давления. Также существуют доказательства взаимосвязи между гипертонической ретинопатией и ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью (расширением левого желудочка сердца) и повреждением почек.
Гипертония не приходит одна
Гипертоническая болезнь увеличивает риск развития ряда других глазных заболеваний. Наиболее распространенной из них является диабетическая ретинопатия, которая также является самой распространенной причиной слепоты в развитых странах. Одним из дополнительных рисков прогрессирования диабетической ретинопатии является повышенное повреждение эндотелия стенок кровеносных сосудов, которое постоянно происходит при повышенном артериальном давлении. К счастью, хороший контроль гипертонии может снизить угрозу диабетической ретинопатии независимо от контроля за уровнем глюкозы в крови. Так британские исследователи показали, что риск поражения сетчатки при диабете снижается на 10 процентов на каждые 10 мм рт. ст. снижения систолического артериального давления.
Другие глазные заболевания, при которых гипертония служит фактором риска, включают венозную и артериальную окклюзию сетчатки, эмболию сетчатки и переднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва.
На сегодняшний день ученые получили данные, что наличие у пациента системной гипертензии ухудшает течение возрастной макулярной дегенерации и глаукомы (двух наиболее распространенных причин потери зрения), но они пока недостаточно убедительны и требуют проведения дополнительных исследований и анализа.
Другие глазные заболевания, при которых гипертония служит фактором риска, включают венозную и артериальную окклюзию сетчатки, эмболию сетчатки и переднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва.
На сегодняшний день ученые получили данные, что наличие у пациента системной гипертензии ухудшает течение возрастной макулярной дегенерации и глаукомы (двух наиболее распространенных причин потери зрения), но они пока недостаточно убедительны и требуют проведения дополнительных исследований и анализа.
Таким образом, наличие гипертонического поражения сетчатки должно служить пациенту дополнительным стимулом для контроля за артериальным давлением. При хорошем контроле проявления изменений на сетчатке уменьшаются, что является легко определяемым показателем успеха.
Иллюстрации:
Рис 1.
https://eyepress.ru/image.aspx?86265
Рис 2.
https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D0%B7/%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%81%D0%B5%D1%82%D1%87%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8/%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D1%80%D0%B5%D1%82%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%8F
Рис 3.
https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/multimedia/image/%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D1%80%D0%B5%D1%82%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%8F-%D1%8D%D0%BA%D1%81%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%B0%D1%82%D1%8B-%D0%B2-%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B5-%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%B7%D0%B4%D1%8B-%D0%B8-%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BA-%D0%B4%D0%B8%D1%81%D0%BA%D0%B0-%D0%B7%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B0
Источники:
1. Wong TY, Mitchell P. The eye in hypertension. Lancet 2007; 369:425.
2. Ong YT, Wong TY, Klein R, et al. Hypertensive retinopathy and risk of stroke. Hypertension 2013; 62:706.
3. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Retinal arteriolar narrowing and risk of coronary heart disease in men and women. The Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA 2002; 287:1153.
4. Cheung N, Bluemke DA, Klein R, et al. Retinal arteriolar narrowing and left ventricular remodeling: the multi-ethnic study of atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2007; 50:48.
5. Wong TY, Coresh J, Klein R, et al. Retinal microvascular abnormalities and renal dysfunction: the atherosclerosis risk in communities study. J Am Soc Nephrol 2004; 15:2469.
6. Shantha GP, Kumar AA, Bhaskar E, et al. Hypertensive retinal changes, a screening tool to predict microalbuminuria in hypertensive patients: a cross-sectional study. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:1839.
7. Hsueh WA, Anderson PW. Hypertension, the endothelial cell, and the vascular complications of diabetes mellitus. Hypertension 1992; 20:253.
8. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317:703.
9. Hyman L, Schachat AP, He Q, Leske MC. Hypertension, cardiovascular disease, and age-related macular degeneration. Age-Related Macular Degeneration Risk Factors Study Group. Arch Ophthalmol 2000; 118:351.
10. Mitchell P, Lee AJ, Rochtchina E, Wang JJ. Open-angle glaucoma and systemic hypertension: the blue mountains eye study. J Glaucoma 2004; 13:319.
Рис 1.
https://eyepress.ru/image.aspx?86265
Рис 2.
https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D0%B7/%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%81%D0%B5%D1%82%D1%87%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8/%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D1%80%D0%B5%D1%82%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%8F
Рис 3.
https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/multimedia/image/%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D1%80%D0%B5%D1%82%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%8F-%D1%8D%D0%BA%D1%81%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%B0%D1%82%D1%8B-%D0%B2-%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B5-%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%B7%D0%B4%D1%8B-%D0%B8-%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BA-%D0%B4%D0%B8%D1%81%D0%BA%D0%B0-%D0%B7%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B0
Источники:
1. Wong TY, Mitchell P. The eye in hypertension. Lancet 2007; 369:425.
2. Ong YT, Wong TY, Klein R, et al. Hypertensive retinopathy and risk of stroke. Hypertension 2013; 62:706.
3. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Retinal arteriolar narrowing and risk of coronary heart disease in men and women. The Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA 2002; 287:1153.
4. Cheung N, Bluemke DA, Klein R, et al. Retinal arteriolar narrowing and left ventricular remodeling: the multi-ethnic study of atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2007; 50:48.
5. Wong TY, Coresh J, Klein R, et al. Retinal microvascular abnormalities and renal dysfunction: the atherosclerosis risk in communities study. J Am Soc Nephrol 2004; 15:2469.
6. Shantha GP, Kumar AA, Bhaskar E, et al. Hypertensive retinal changes, a screening tool to predict microalbuminuria in hypertensive patients: a cross-sectional study. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:1839.
7. Hsueh WA, Anderson PW. Hypertension, the endothelial cell, and the vascular complications of diabetes mellitus. Hypertension 1992; 20:253.
8. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317:703.
9. Hyman L, Schachat AP, He Q, Leske MC. Hypertension, cardiovascular disease, and age-related macular degeneration. Age-Related Macular Degeneration Risk Factors Study Group. Arch Ophthalmol 2000; 118:351.
10. Mitchell P, Lee AJ, Rochtchina E, Wang JJ. Open-angle glaucoma and systemic hypertension: the blue mountains eye study. J Glaucoma 2004; 13:319.
Материал подготовила группа авторов:
- Анастасия Алексеевна Кузьмина, врач-офтальмолог, офтальмохирург;
- Марина Валерьевна Тихонович, к.м.н., офтальмолог в клинике «Открытие», г. Сергиев Посад.
